Individuell plan er en overordnet plan som gir oversikt over pasientens og brukers mål, med tiltak og tjenester. Den er både et plandokument og et samhandlingsverktøy, som skal sikre at alle instanser jobber felles og strukturert mot pasientens eller brukers mål. Planen er et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer.

Det oppnevnes en koordinator i forbindelse med individuell plan, men det kan også tilbys selv om tjenestemottaker takker nei til individuell plan. Koordinatoren skal sammen med bruker sørge for klargjøring av ressurser og behov, samt sikre nødvendig oppfølging, samordning og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Kommunen har en plikt til å tilby individuell plan, og skal ikke måtte vente til pasient/bruker søker. Kommunen har også plikt til å tilby en barnekoordinator for familier som har rett til dette. Kommunens koordinerende enhet har det overordnede ansvaret for oppnevning, opplæring og veiledning av både koordinator og barnekoordinator.

Målgruppe:

Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester uavhengig av alder og diagnose.

Barnekoordinator: Familier som har eller venter barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne, og som vil ha behov for langvarige og sammensatte eller koordinerte helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester, har rett til barnekoordinator.

Mål med tjenesten:

Formålet er det samme for individuell plan med koordinator eller når det er koordinator uten individuell plan:

• Sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.
• Kartlegge pasient/brukes mål, ressurser og behov for ulike tjenester.
• Sikre pasientens og brukers medvirkning og innflytelse.
• Styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient/bruker og eventuelt pårørende.
• Styrke samhandlingen mellom tjenesteytere på tvers av fag, nivåer og sektorer.

Barnekoordinator:

• Sørge for samordning av tjenestetilbudet.
• Har oversikt over nødvendig oppfølging og tilrettelegging for familien og barnet i form av tilbud om eller ytelse av helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester.
• Sikre at familien og barnet får nødvendig informasjon og helhetlig veiledning om helse- og omsorgstilbudet, andre velferdstjenester, pasient- og brukerorganisasjoner, og hvordan komme i kontakt med disse.

Tjenesten skal bidra til at personer med funksjonsnedsettelser og funksjonsfall får bistand og opplever mestring i sitt liv og sin hverdag.

Den enkelte skal få kunne bo hjemme og ha hverdagslige aktiviteter og trygghet i eget hjem.

Tjenesten skal også bidra til Habiliterings- og rehabiliteringsløp og vil som regel bestå av mange ulike enkelttjenester/-tiltak, for eksempel helsetjenester i hjemmet og praktisk bistand/opplæring.

Folldal kommune har et koordinerende team som består av ansatte/leder ved ergoterapi, fysioterapi, MOT, hjemmetjenesten, institusjonen, rus og psykisk helsetjeneste, helsestasjon og oppvekst. Det utføres her tverrfaglig samhandling, opplæring og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten og flere aktører ved behov.

Dersom behov for koordinering, kan brukere søke på koordinator og individuell plan.

Målgruppe:

Alle som har behov for habilitering/rehabilitering grunnet medfødt eller ervervet funksjonsnedsettelse eller kronisk sykdom. Rehabilitering og habilitering kan gjelde for alle målgrupper og alle aldersgrupper.

Mål for tjenesten:

• Rehabilitering er en tidsavgrenset tjeneste som ytes for å kunne gi assistanse/ bistand til brukeren sin egen innsats for å oppnå best mulig funksjon og mestringsevne, likeverd og deltakelse sosialt og i samfunnet.
• Habilitering er å forstå på samme måte som rehabilitering, men er i hovedsak et tiltak rettet mot barn eller voksne med medfødt eller tidlig ervervet helse- og/eller funksjonsproblem. Habilitering av personer i denne gruppen er ikke nødvendigvis en tidsavgrenset prosess.
• Rehabilitering og habilitering skal kunne dekke både sosiale, psykososiale og medisinske behov.

Kriterier for tildeling av tjenesten:

• Tjenestemottakeren må selv være motivert for å gjøre en innsats for å gjenvinne mestring mot egendefinerte mål.
• Før tjenestetildeling gjennomfører koordinerende team en tverrfaglig kartlegging og vurdering der de aktuelle fagtjenestene deltar.